FORMULIR REGISTRASI

PESERTA


Nama Lengkap & Gelar :
Asal Instansi / Kota :
Alamat :
Kode Pos :
Provinsi :
Telpon / Handphone :
Email :
Sponsor :
- Nama Perusahaan :
- Alamat Perusahaan :
- Nama Kontak Personal :
- Telp. Personal :
- Email Perusahaan :

Kontribusi peserta Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi

Konfirmasi Kepesertaan :

  • Sebelum 15 Januari 2012 : Rp. 2.500.000,-
  • Sesudah 15 Januari 2012 : Rp. 2.750.000,-
  • On Site : Rp. 3.000.000,-

Pembatalan Pendaftaran :

  • Sebelum H-5 uang dikembalikan 50%
  • Sesudah H-5 uang tidak dapat dikembalikan

Akomodasi penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisat antara Rp. 250.000,- - Rp. 300.000,-*)


Pendaftaran via transfer Bank ke :

Nama Bank : Bank BCA KCU Cirebon
No. Rekening : 1341015478
Atas Nama : Junaedi, S.Kep
Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia LPTO Puskesmas Sitopang
Jl. Sekarsari No.1 Argasurya Harjamukti Kota Cirebon atau kirim ke email: enterprenur41@gmail.com
Konfirmasi setelah transfer ke 0813232806